online platform

Afbouwen van antidepressiva moet soms in piepkleine stapjes. Hoe doe je dat? Over de praktische uitvoering woedt een felle strijd.

Abrupt stoppen met antidepressiva is voor sommige patiënten met een depressie of angststoornis geen goed idee. Zeker na jarenlang gebruik liggen hevige ontwenningsverschijnselen en ernstige terugval op de loer. Stapsgewijs de dosis afbouwen kan dan helpen. Maar voor wie dat nodig is, en vooral in hoeveel stapjes het moet gaan, daarover woeden al jaren verhitte discussies niet alleen onder medici, ook tussen een apotheek, een patiëntenvereniging en zorgverzekeraars. De gemoederen lopen hoog op, tot in de rechtbank.

De kern van het probleem: er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar de beste manieren van afbouwen. Om toch alvast richting te bieden, verscheen op 11 mei een advies voor het afbouwen van allerlei soorten antidepressiva. Het is een aanvulling op het eerdere advies uit 2018 voor de twee meest gebruikte soorten antidepressiva (SSRIs en SNRIs, beide serotonine-heropnameremmers). Het nieuwste document gaat over de overige antidepressiva, waaronder tricyclische antidepressiva (TCAs) en MAO-remmers. Beide documenten zijn opgesteld op basis van de kennis en ervaringen van de beroepsverenigingen van psychiaters, huisartsen, apothekers en leden van het patiëntenplatform MIND en de Depressievereniging.

Het document uit 2018 heeft de mogelijkheden voor het afbouwen van sommige antidepressiva al flink verbeterd. Een aantal fabrikanten levert sindsdien tabletten in verschillende doseringen om te kunnen afbouwen. Maar voor sommige patiënten moet het afbouwen in kleinere stappen gaan, van soms één of zelfs een kwart milligram. Zulke lage doseringen leveren fabrikanten niet, dus die pillen moeten apothekers zelf bereiden of bestellen bij collegas die dat kunnen maken. Op de website van apothekersorganisatie KNMP staat welke grootbereidersdat doen. Die bereidingen worden door zorgverzekeraars vergoed, en gebruikt in onder meer twee afbouwpoliklinieken in Amsterdam en Noord-Holland-Noord die recent zijn geopend.

Seksuele problemen

Ook bestaan er, al sinds 2013, zogeheten taperingstrips: stroken van tientallen zakjes met pillen met voor elke dag een 5 procent lagere dosis van het medicijn dan de dag ervoor (tapering komt van het Engelse woord voor afbouwen, to taper). Er is maar één apotheek in Nederland die ze maakt, de Regenboog Apotheek in Bavel. Om die strips voeren voorstanders een felle strijd om ze vergoed te krijgen. Slechts weinig verzekeraars vergoeden die volledig; zij willen eerst beter wetenschappelijk bewijs dat die fijnmazige afbouw beter werkt.

Een kwart miljoen mensen in Nederland gebruiken langdurig antidepressiva. Die medicijnen helpen vaak tegen angststoornissen en ernstige depressie. Maar ze geven ook langdurige bijwerkingen, zoals emotionele afvlakking, seksuele problemen en gewichtstoename. Dat kan voor patiënten een reden zijn om te willen minderen of zelfs helemaal te stoppen.

Ook wie merkt dat de behandeling niet werkt, of juist heel goed, kan besluiten te stoppen. De richtlijn is: na een eerste depressieve episode kun je stoppen als de klachten al een half jaar zijn verdwenen, na een tweede episode na een jaar.

Zomaar stoppen met de medicijnen kan leiden tot afkickverschijnselen (het antidepressivum­discontinuerings­syndroom, ofwel ADS). Een patiënt krijgt dan last van een grieperig gevoel, slaapproblemen, maag- of darmklachten, onrust, duizelingen of vreemde sensaties. Het is niet bekend wie er last van zal krijgen, of hoe groot die groep is. De mensen bij wie het afbouwen prima gaat, zien we niet. Schattingen van het percentage mensen dat onttrekkingsverschijnselen krijgt liggen tussen de 26 en 80 procent, zegt Eric Ruhé, psychiater en epidemioloog aan het Radboudumc in Nijmegen, en een van de opstellers van beide adviezen. Het risico lijkt groter voor mensen die jarenlang antidepressiva gebruiken.

Het lastige is: die onttrekkingsverschijnselen kunnen ook worden aangezien voor een terugval. Maar we moeten ervoor waken om afbouwangst te creëren, zegt Ruhé. Engels onderzoek laat zien dat 50 procent van de langdurige gebruikers succesvol kon afbouwen.In het nieuwe document staat hoe je het verschil tussen die twee kan zien. Ruhé: Onttrekkingsverschijnselen treden meestal op binnen een week nadat op een lagere dosis is overgegaan, en verdwijnen zodra je teruggaat naar de voorgaande dosis. Bij klachten na een week of langer is de kans groter dat het een terugval is. Dan moet je overwegen om de behandeling te herstarten met de oorspronkelijke dosering.

Ultieme oplossing

Ook voor hoeveel patiënten het afbouwen geleidelijker moet gaan dan gebruikelijk, is nog niet bekend, zegt Ruhé. Daarom startte hij met psychiater Christiaan Vinkers van het Amsterdam UMC een grote studie, de Tempo-studie. Die is opgezet volgens de hoogste standaard in het medicijnenonderzoek: een gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Deelnemers worden door loting toegewezen aan een groep, patiënten en behandelaars weten niet wie welk afbouwschema krijgt. Begin dit jaar ging de werving van 200 patiënten van start de deelnemers zijn mensen die langdurig paroxetine of venlafaxine gebruiken, twee middelen die vaak onttrekkingsverschijnselen geven. De helft zal in zestien weken afbouwen volgens een conventionele strategie, de andere helft via geleidelijker afnemende doses.

Je zou denken dat alle betrokkenen reikhalzend uitkijken naar de resultaten van deze studie. Maar de pleitbezorgers van taperingstrips doen dat niet. Psychiater Jim van Os, voorzitter van de divisie Hersenen in het UMC Utrecht, doet samen met Peter Groot, onderzoeker en ervaringsdeskundige, in het User Research Centre in het UMC Utrecht onderzoek naar de taperingstrips. Hij vindt het een totaal overbodige studie. Voor hem bieden taperingstrips de ultieme oplossing, en de vraag of die werken, is in zijn ogen al beantwoord in studies die hij en Groot deden. Meer dan 10.000 mensen hebben deze strips gebruikt in Nederland. Uit onze vier studies blijkt dat 70 procent van de langdurige gebruikers die bij eerdere pogingen onttrekkingsverschijnselen hadden, dankzij afbouwen door taperingsstrips kan stoppen. Een eclatant succes!, vindt Van Os.

Maar aan die onderzoeken kleven beperkingen. De deelnemers in deze studies zijn steeds enkele honderden mensen die taperingstrips hadden besteld en gebruikt, en die een begeleidende vragenlijst hadden teruggestuurd. Dat 70 procent daarvan succesvol afbouwde is heel mooi, maar het zegt niets over de grote groep die niet reageerde, en er is geen controlegroep, dus er zit een onbekend placebo-effect in. De bevindingen zijn daarom niet zomaar te extrapoleren naar wat de beste manier is om af te bouwen voor de honderdduizenden mensen die jaarlijks willen stoppen met antidepressiva, zegt Ruhé. Voor die hele groep zijn de adviesdocumenten geschreven.

Ook over het nieuwste adviesdocument is Van Os niet te spreken. In een felle ingezonden brief op 21 mei in Trouw, die hij opstelde met Groot en Pauline Dinkelberg, voorzitter van de Vereniging Afbouwmedicatie, schrijft hij dat het vol staat met gratuite open-deur aanbevelingen waar huisartsen, psychiaters en patiënten in de praktijk niets mee kunnen. Het steekt hen dat hun taperingstrips er niet in genoemd staan al staat er wel dat kleine doseringseenheden via magistrale bereiding(door een apotheker) kunnen worden overwogen als er ernstige onttrekkingsverschijnselen optreden.

Een speldenprikje

Het is Groot die in 2013 het gebruik van de fijnmazige taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine onder psychiaters aankaart, in een opiniestuk in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Dat artikel heeft een belangrijke rol gespeeld, zegt Vinkers. Hij is een van de grondleggers van afbouwmedicatie geweest, daar heb ik veel respect voor.Groot vindt rond die tijd Paul Harder, de apotheker van de Regenboog Apotheek, bereid om de strips te maken. Al die jaren blijft het groepje voorvechters van taperingstrips sterk vervlochten. Het User Research Center, waar Peter Groot en Van Os hun onderzoek naar de taperingstrips doen, krijgt al jaren donaties van de Regenboog Apotheek via de Vrienden van het UMC. Daarmee betaalt Van Os de onderzoeksaanstelling van Groot.

De tapering-voorstanders gaan ver in hun strijd. Zo moesten Vinkers en Ruhé een andere naam kiezen voor hun studie. Vinkers: Aanvankelijk heette de studie Taper-ad, maar die webdomeinnaam bleek geclaimd en linkt nu door naar de site waar je taperingsstrips kunt bestellen.Dat is nog maar een speldenprikje in de vinnige juridische strijd die de Vereniging Afbouwmedicatie en de Regenboog Apotheek voeren om de taperingstrips vergoed te krijgen, via talloze rechtszaken en tientallen brieven naar Kamerleden, het ministerie van VWS, verzekeraars, werkgroepleden en andere belanghebbenden. Zo heeft de vereniging via de Wet open overheid (WOO) het volledige studieprotocol opgevraagd. Daarom zitten wij nu met regelmaat bij de rechter, aldus Vinkers. Het protocol is openbaar, behalve de exacte beschrijving van de manieren waarop we afbouwen. Als die openbaar wordt, kunnen deelnemers mogelijk opmaken welk afbouwschema ze krijgen en is al het geld en het werk voor niets.

Het is een politieke kwestie geworden, zegt Van Os. Paul Harder, de apotheker van de Regenboog Apotheek, is een briljant figuur, maar totaal onaangepast in de communicatie. Hij schoffeert alles en iedereen en spant aan de lopende band rechtszaken aan, soms op een heel persoonlijke manier. Dat is jammer, want uiteindelijk is de patiënt daar niet altijd bij gebaat.Onmogelijk of niet, Van Os heeft Harder hoog zitten. Ik zou zeggen: geef die man een prijs. Het is een van de belangrijkste wetenschappelijke ontwikkelingen in de psychofarmacologie geweest in de laatste 50 jaar.(Over deze beweringen van Van Os zegt Paul Harder desgevraagd: Helemaal correct, geen woord van gelogen.)

Van Os zegt dat hij het niet eens is met alle WOO-verzoeken en rechtszaken die de Regenboog Apotheek en de Vereniging Afbouwmedicatie aanspannen. Maar vanuit de patiënten begrijp ik het. Zo gaat het al 50 jaar in de psychiatrie. Steeds zijn er groepjes boze psychiatrische patiënten die met onredelijkgedrag aandacht vragen voor dingen die niet kloppen. Die worden lang tegengehouden, maar op een gegeven moment breekt het open en wordt het geïncorporeerd in de psychiatrie. Dat zal ook hier gebeuren.

Vinkers en Ruhé hopen dat de partijen op een dag weer samen het onderzoeksveld verder kunnen brengen. Feitelijk beogen we hetzelfde, zegt Ruhé, de beste behandeling voor patiënten. Ik ben dan ook absoluut niet tegen taperingstrips, dat is een vorm van de voorgestelde afbouwmedicatie. Maar die is niet voor iedere patiënt nodig. Met het advies dat we hebben opgesteld, kunnen veel patiënten lokaal, met hun eigen huisarts of psychiater en hun eigen apotheek, een afbouwplan opstellen.

Bron: NRC, foto: ANP